Šance na návrat

Dotazník – Revmatoidní artritida

Dotazník je určen pro pacienty trpící revmatoidní artritidou (RA), kteří se chtějí přihlásit do projektu Šance na návrat.

Vaše základní údaje
Iniciály jména:
Pohlaví:
E-mailový kontakt:
Město:
PSČ:
Rok narození:
Otázky související s Vaším onemocněním
1. Vyhledal jste k léčbě onemocnění revmatologa?
 
2. Byla potvrzena diagnóza RA revmatologem?
 
3. Jak závažná je podle Vás Vaše revmatoidní artritida?
 
4. Jaká je za poslední týden celková bolest Vašich kloubů?
 
(0 = žádná, 10 = velmi silná/nesnesitelná)
5. Jak byste hodnotil/a celkově otoky kloubů za poslední týden?
 
(0 = žádné, 10 = velmi těžké)
6. Jakou dlouhou ranní ztuhlost pociťujete v posledním týdnu?
 
7. Uveďte hodnotu sedimentace, pokud byla měřena v posledním měsíci:
  milimetrů za hodinu (uveďte číslo)
8. Jste schopni se sami obléci včetně zavázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků?
 
9. Umýt si vlasy šamponem?
 
10. Vstát ze židle bez opěrek?
 
11. Ulehnout a vstát z postele?
 
12. Nakrájet si maso na talíři?
 
13. Zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům?
 
14. Otevřít nový pytlík bonbónů?
 
15. Chodit venku po rovném terénu?
 
16. Vyjít pět schodů?
 
17. Zaškrtněte pomůcky nebo zařízení, které obvykle používáte k výše uvedeným činnostem:
 
18. Zaškrtněte u kterých činností obvykle potřebujete pomoc jiné osoby:
 
19. Uveďte, jaké léky v současné době užíváte k léčbě RA:
 
20. Jak se projevuje RA na Vaší schopnosti vykonávat běžné denní úkony?
 
(0 = vůbec, 10 = nemohu vykonávat)
21. Jak se RA dotýká vztahů k Vašim blízkým osobám?
 
(0 = vůbec, 10 = maximálně negativně)
22. Ohodnoťte kvalitu života v posledních šesti měsících:
 
(0 = nejhorší, 10 = nejlepší)
23. Jste z důvodu RA v pracovní neschopnosti?
 

    1. měsíců
    2. měsíců
    3. měsíců
24. Kolik hodin jste v posledním týdnu v zaměstnání zameškal z důvodu RA?
  hodin (uveďte jedno číslo, neuvádějte rozmezí)
25. Do jaké míry ovlivnila RA v posledním týdnu Vaši produktivitu práce?
 
(0 = nijak, 10 = zcela znemožnila)
26. Pokud jste zaměstnán(a), uveďte, která kategorie nejlépe odpovídá Vašemu zaměstnání:
 
27. Chci se vrátit zpět do pracovního života, pokud se můj zdravotní stav zlepší:
 


Souhlas: Odesláním tohoto dotazníku výslovně poskytuji souhlas společnosti Abbott Laboratories, s.r.o., IČ: 25095145, jako správci k tomu, aby (1) moje identifikační a adresní osobní údaje a citlivé údaje, které jsem uvedl v tomto formuláři (dále jen „údaje“), byly po dobu 2 let od udělení tohoto souhlasu v plném rozsahu zpracovávány společností INFOPHARM, a.s., IČ: 25067419, se sídlem Hvožďanská 2053/3, PSČ 148 01 Praha 4, jako zpracovatelem, a to za účelem vědeckého a statistického zpracování údajů v rámci projektu Šance na návrat; (2) mi byly zasílány informace prostředky elektronické komunikace, tj. např. e-mailem, telefonem a internetem; a (3) moje údaje byly poskytnuty odborným lékařům ke konzultaci v rámci projektu Šance na návrat.

Poučení: Správce tímto informuje subjekt údajů a poskytuje mu výslovné poučení o jeho právech vyplývajících ze zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, tj. zejména o tom, že poskytnutí osobních a citlivých údajů správci je dobrovolné, že subjekt údajů má právo na přístup k těmto údajům, právo na opravu těchto údajů, právo na informaci o zpracování těchto údajů, právo výš uvedený souhlas kdykoliv bezplatně odvolat, jakož i využít dalších práv vyplývajících z §§ 11, 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Kdykoliv v průběhu své účasti v projektu Šance na návrat můžete požádat prostřednictvím info@sancenanavrat.cz o zprostředkování bezplatné konzultace problémů spojených s vaším návratem do práce s psychologem a rovněž personální agenturou.

  • Ordinace.cz
  • Openn
  • Klinikazdravi.cz